前陣子，辦公室里的小美女帶著滿臉的焦慮，神秘兮兮的問我：「你說，我月經怎麼第三天就基本沒有了？好一陣子這樣了，會不會是早更了啊？」我一邊安慰她：「不會不會」，一遍回憶了一下我自己，我原來都沒當回事，呃，難道，我也早更了？最近，後台有粉絲竟然也遇到了相同的困惑，還不止一個。於是，我找到了付虹老師，給我們科普科普知識，答疑解惑一下。
一、引起月經過少或明顯減少的原因是什麼？
月經過少，是AUB（異常子宮出血）的1 種出血模式，其病因可由於卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術創傷、炎症、粘連等因素導致子宮內膜對正常量的激素不反應。1.排出通道受阻：人流手術後造成的宮腔粘連和宮頸粘連，經血流出不暢，表現為經量少，同時伴有痛經。追問病史可知有人流手術史。2.子宮內膜受損：人流手術刮傷子宮基底層內膜，特別是無痛人流，靜脈麻醉後患者無痛覺，術者容易吸刮過於嚴重，內膜因此損傷嚴重。相比較而言，藥物流產似乎更安全，避免了宮腔手術操作。但若葯流不全，會使出血時間延長，不僅易造成貧血，而且也易造成宮腔感染，因為「葯流不全」或「葯流失敗」再次清宮時一樣會可能成內膜的損傷。所以付虹醫生溫馨提示，流產有風險，選擇需謹慎。因為內膜損傷會直接導致不孕，治療起來很難而且目前我國醫保不報銷。3.感染結核：子宮內膜感染結核後會使內膜損傷，導致經量減少，甚至發生閉經。4.卵巢功能減退：當卵巢功能減低時，雌激素水平降低，影響子宮內膜的增殖，經量減少。可以通過測定FSH、LH、E2明確診斷。5.內分泌疾病：高泌乳素血症、多囊卵巢綜合征，甲狀腺功能異常均會造成經量得讓減少，甚至閉經。可以通過激素測定確診。6.藥物服用避孕藥和治療精神病藥物可使經量減少。
二、為什麼生完孩子後，月經量突然減少了？
對於排卵的恢復與是否哺乳及哺乳時間長短有關。哺乳女性平均產後4~6個月內月經復潮，恢復排卵。不哺乳產婦平均產後6~10周月經復潮，一般產後6~8周左右恢復排卵。寶寶出生後，若媽媽母乳餵養，定時哺乳時寶寶吸吮乳頭的刺激可導致垂體泌乳素大量並規律地分泌，使血中催乳素水平呈規律的間斷性升高，從而抑制了下丘腦GnRH和垂體Gn的分泌等，結果就是分娩後卵巢功能處於「休眠狀態」，在分娩以後，若媽媽定時規律地哺乳，一般仍維持閉經，屬於生理性。若哺乳不規律或哺乳次數減少時，血中催乳素不足以抑制卵巢功能令其「催眠」，此時的媽媽仍可能出現不規則的月經。月經何時恢復正常？通常不哺乳的媽媽在產後1~2個月，由於血中催乳素下降，對下丘腦GnRH的抑制解除，月經即逐漸走入正軌恢復正常。排除上述母乳餵養的影響，具體到月經過少。先了解一下正常的月經有4個要素：1.月經周期頻率：正常的月經頻率是21～35天，小於21天為月經頻發，大於35天為月經稀發；2.月經周期規律性：相鄰月經周期天數相差不超過7天；3.經期長度：正常的經期應該是3～7天；4.經期出血量：正常月經量為20-60ml，小於5ml叫月經過少，大於80ml叫月經過多。如果為有排卵性月經，月經量小於5毫升則稱之為月經過少。而一片日用衛生巾接近濕透即為5毫升。
三、月經量小，是激素分泌水平不足？不容易懷孕？怎麼改善？要干預么？
如果該患者做過人工流產、刮宮術等宮腔操作，且同時伴有痛經，可進行宮腔鏡檢查，排除有無宮腔粘連和子宮結核，並對症治療。無臨床癥狀（或僅有月經過少）且無生育要求的宮腔粘連不需要治療；對於不孕、反覆流產、月經過少且有生育要求的患者，治療首選宮腔粘連分離手術。同時或者進一步的檢查就是有無排卵，患者可以到醫院進行卵泡監測，或自己在家進行基礎體溫監測，或在預計下次月經前5-9天，到醫院檢查孕激素，如果此時孕激素較高，說明此月您有排卵。如果通過監測，您有排卵，子宮內膜的厚度也正常，您只是月經量較前減少，又沒有生育要求，可以繼續觀察，無需治療。對於備孕的，月經量小，如果通過監測，您有排卵，子宮內膜的厚度也正常，您可以懷孕試試，如果半年不中標，再和老公一起不孕科就診，尋找病因，對因治療。如果通過監測，您沒有排卵，沒有排卵的月經就不能稱為月經過少了，而是「異常子宮出血」。排卵異常的疾病多見於：多囊卵巢綜合征，高催乳素血症，甲狀腺疾病，太胖，太瘦導致的不排卵或者隨著年齡增長卵巢功能逐漸衰退時出現的排卵異常等，此時則需要在您經期2~4天空腹抽血查性激素六項和甲狀腺功能，同時可以判斷卵巢的儲備功能如何，發現異常並進一步接受診治。對於服用避孕藥和治療精神病藥物導致的經量減少，建議停服避孕藥，在精神科醫生的指導下更換藥物，再觀察月經的恢復情況。
四、月經少，需不需要去做激素水平分泌測試？到底是不是早衰的表現呢？
上面付虹醫生已經提到經期2~4天空腹抽血查性激素六項和甲狀腺功能，同時可以判斷卵巢的儲備功能如何，發現異常並進一步接受診治。那麼卵巢早衰又有什麼表現呢？卵巢早衰就是發生在40歲之前的、有持續性繼發閉經的高促性腺激素卵巢功能衰竭。50%的卵巢早衰（POF）女性表現為月經稀發或子宮不規則出血，漸至閉經；25%的POF女性表現為月經周期規律而突然閉經，也有患者停避孕藥或分娩以後閉經。此外，還有雌激素缺乏癥狀和自身免疫性疾病的表現。血清FSH＞40IU/Ml，若間隔1個月內至少如此升高2次，則可確診卵巢早衰。FSH的高水平可能隨病情波動而回到正常，並隨後短暫恢復排卵功能。在FSH＞12IU/Ml的不孕女性中，有發展為POF的潛在性風險。成年女性需要性激素替代治療，由於卵巢內卵泡過早衰竭，建議利用贈卵技術體外受精-胚胎移植技術助孕；如果卵巢內仍有卵泡者，可試用促排卵治療。在卵巢早衰之前的一個階段就是早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），該病是指女性在40歲前卵巢活動衰退的臨床綜合征，以月經紊亂（如停經或月經稀發至少4個月）伴有高促性腺激素和低雌激素為特徵，間隔＞4周連續2次FSH＞25U/L。POI導致的卵巢功能紊亂及低雌激素狀態對患者造成嚴重不良影響，包括潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀及泌尿生殖系統萎縮、骨質疏鬆、骨折、心血管疾病等，還會導致患者全因死亡率升高。與絕經後女性應用激素治療進而「延長（extension）」雌激素的作用年限不同，年輕POI患者過早出現低雌激素狀態，應用HRT是為了「補充（replacement）」健康女性自體分泌的雌激素。POI導致女性在較年輕時出現卵巢功能紊亂及低雌激素狀態，對患者健康造成嚴重不良影響。POI患者更需要HRT，並且HRT風險更低，只要沒有禁忌證，應積極推薦POI患者使用HRT以緩解癥狀並降低遠期風險。HRT用藥期間應定期檢查和評估利弊，建議長期應用HRT，應至少持續用至女性正常絕經年齡（50歲左右），後續治療參照正常年齡絕經女性對待。（完）參考資料：1、《中華婦產科學》第三版，主編曹澤毅。2、《婦產科學》第8版，主編謝幸 苟文麗。3、《2014年異常子宮出血診斷與治療指南》。4、《婦科內分泌知識輕鬆學》李艷、賈彤編著，2016年。5、《早發性卵巢功能不全激素補充治療》唐瑞怡，陳蓉 《中國實用婦科與產科雜誌》2018年3期261-265頁
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作者：付虹，北京市第一中西醫結合醫院婦產科主治醫師 醫來er趣科普作者
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